Тотальне ендопротезування колінного суглоба

Одне з найбільших досягнень в ортопедії XX століття, тотальне ендопротезування колінного суглоба вперше було здійснено в 1968 році. Удосконалення хірургічних матеріалів та техніки з того часу значно підвищило ефективність цієї операції. У США приблизно 300 000 таких операцій виконується щорічно.

Основним показанням до ендопротезування колінного суглоба є біль. Якщо медичні препарати, зниження рівня фізичної активності та використання додаткової опори при ходьбі більше не допомагають, може бути розглянуто питання про заміщення колінного суглоба. В результаті цієї операції зазвичай зменшуються больові відчуття, виправляється деформація кінцівки та повертається нормальна фізична активність.

Нормальний колінний суглоб

Колінний суглоб – найбільший у людському тілі. Він утворений нижнім кінцем стегнової кістки, верхнім кінцем великогомілкової кістки і колінною чашкою (надколінком), яка ковзає в поглибленні на стегновій кістці. Великі зв’язки, що прикріплюються до стегнової та великогомілкової кісток, забезпечують стабільність суглоба.

Поверхні цих трьох кісток, що з’єднуються, покриті суглобовим хрящем – гладкою тканиною, яка пом’якшує суглобові поверхні кісток і полегшує рухи.

Усі поверхні колінного суглоба покриті тонкою, гладкою тканиною, яка називається синовіальною мембраною. Ця мембрана виробляє спеціальну рідину, яка змащує суглобові поверхні та знижує силу тертя практично до нуля у здоровому коліні.

У нормі ці компоненти гармонійно взаємодіють. Однак хвороба або травма можуть зруйнувати цю гармонію, призводячи до болю, м’язової слабкості та порушення функції.

Чи показано Вам тотальне ендопротезування колінного суглоба

Рішення про необхідність оперативного лікування має прийматися спільно з Вами, Вашою родиною та лікарем – ортопедом. Хірург-ортопед може запропонувати Вам такі альтернативи традиційному тотальному ендопротезуванню, як одновиросткове ендопротезування або коригуюча остеотомія. Для проведення операції є певні умови, подробиці читайте на цьому сайті.

Тотальне ендопротезування показано при наступних станах:

• Сильні болі, які обмежують такі повсякденні рухи як ходьба, підйом чи спуск сходами, присаджування на стілець. При ходьбі на великі відстані Вам може знадобитися додаткова опора: милиці або тростина.
• Помірні або сильні болі у спокої вдень чи вночі.
• Хронічне запалення і набряклість суглоба, що не знижується в спокої або при прийомі ліків.
• Деформація – відхилення гомілки назовні або всередину.
• Тугорухливість – порушення згинання чи розгинання у суглобі.
• Зниження ефекту від прийому нестероїдних протизапальних засобів. Ці препарати, включаючи аспірин, ібупрофен, диклофенак та ін. часто дуже ефективні на ранніх стадіях артриту. Їхня ефективність значно варіює у різних пацієнтів. Дія цих препаратів знижується з прогресуванням артриту.
• Толерантність або ускладнення при прийомі знеболювальних препаратів.
• Відсутність ефекту від інших методів лікування, таких як ін’єкції гормонів, препаратів гіалуронової кислоти, фізіотерапія або інше хірургічне втручання.

Незважаючи на те, що більшість пацієнтів, які підлягають тотальному ендопротезуванню колінного суглоба, зазвичай у віці від 60 до 80 років, хірург – ортопед вибирає показання до операції, ґрунтуючись на індивідуальному підході. Рекомендації до проведення хірургічного втручання засновані на інтенсивності больового синдрому, обмеженні рухливості в суглобі та загального стану здоров’я незалежно від Вашого віку. Тотальне ендопротезування колінного суглоба може бути ефективним у будь-якому віці: від молодих людей з ювенільним артритом до людей похилого віку з деформуючим артрозом.

Обстеження перед операцією

Під час підготовки до операції проводиться обов’язкове обстеження, яке дозволяє виявити всі ризики, пов’язані з операцією, які оцінює оперуючий хірург разом з анестезіологом та терапевтом:

1. Рентгенівські знімки суглоба (з описом).

2. Висновок лікарів-фахівців:

• терапевта (усім)
• стоматолога (усім)
• гінеколога (жінкам).

 3. Необхідний обсяг лабораторних досліджень:

• аналіз крові загальний (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, тромбоцити) – дійсний 14 днів;
• аналіз сечі загальний (дійсний 14 днів);
• коагулограма (протромбіновий індекс, АЧТВ, фібриноген, ортофенантроліновий тест) (дійсний 14 днів);
• аналіз крові біохімічний (глюкоза, трансамінази, білірубін, загальний білок, сечовина, креатинін, протромбіновий індекс) (дійсний 1 місяць);
• аналіз крові на сифіліс (дійсний 14 днів), ВІЛ – інфекцію, гепатити В (HbSAg) та С (НCV) (дійсні 1 місяць);
• аналіз калу на яйце глист (дійсний 10 днів).

4. Необхідний обсяг інструментальних досліджень:

• дані флюорографічного обстеження (дійсні 1 рік);
• електрокардіограма з розшифровкою (дійсна 21 день);
• триплексне сканування вен та артерій нижніх кінцівок (дійсно 3 тижні), у разі відхилення від норми результатів УЗДГ – консультація судинного хірурга;
• фіброгастродуоденоскопія (дійсна 4 тижні) (у разі змін необхідно пройти лікування; наявність ерозій або виразок є протипоказанням для проведення оперативного втручання);
• ехокардіографічне дослідження – всім пацієнтам віком від 60 років, а також хворим з миготливою аритмією, ішемічною хворобою серця, інфарктом міокарда в анамнезі.

5. Додаткові висновки лікарів-фахівців при супутній патології:

• інфекціоніста (для пацієнтів з вірусним гепатитом В та С, підвищеними показниками трансаміназ та білірубіну);
• ендокринолога (при цукровому діабеті, захворюваннях щитовидної залози, надниркових залоз, ожирінні);
• невропатолога при перенесеному в анамнезі гострому порушенні мозкового кровообігу;
• окуліста (вимір внутрішньоочного тиску, огляд очного дна – за показаннями, після 60-ти років – усім);
• ревматолога (за наявності ревматичної патології);
• уролога (за показаннями);
• дерматолога (при захворюваннях шкірних покривів);
• фтизіатра (за наявності туберкульозу в анамнезі).

6. При супутніх захворюваннях необхідні додаткові дослідження: хворим із захворюваннями щитовидної залози необхідно додатково мати аналіз крові на ТТГ, вільний Т4 та виконати УЗД щитовидної залози.

Протипоказанням для госпіталізації при плановому ендопротезуванні колінного суглобів

До протипоказань належать:

1. Виразкові та ерозивні ураження шлунково-кишкового тракту.
2. Анемія (гемоглобін менше 100-110 г/л).
3. Наявність гнійних запальних захворювань (свищева форма остеомієліту, виразкові ураження шкіри нижніх кінцівок тощо).
4. Нещодавно перенесені (1-2 тижні) гострі респіраторні захворювання. Підвищення температури тіла на момент надходження (понад 37°).
5. Нещодавно перенесений тромбофлебіт або тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (проміжок, що рекомендується, до планового втручання – 6 місяців).
6. Ожиріння 3-4 ст.
7. Захворювання серцево-судинної системи: неконтрольована артеріальна гіпертензія (рівень артеріального тиску більше 160/100 мм рт.ст.); перенесений протягом останніх 6 місяців інфаркт міокарда чи інсульт; виражені порушення ритму та провідності (часта екстрасистолія, трипучкова блокада провідних шляхів серця, тахісистолічна форма миготливої аритмії, атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня). Виконання операції у хворих із синдромом слабкості синусового вузла можливе лише після встановлення електрокардіостимулятора.
8. Загальнохірургічні протипоказання до планового оперативного втручання.

Що зміниться після тотального ендопротезування колінного суглоба?

Важливе значення при вирішенні питання про проведення операції має усвідомлення того, що на Вас чекає без операції і що Вам може дати хірургічне лікування.

Більше 90% людей з тих, кому виконано цю операцію, очікує повне зникнення больового синдрому та значне підвищення рухливості для можливості нормального, активного життя. Однак тотальне ендопротезування колінного суглоба не може зробити більше, ніж Ви могли до розвитку артриту.

Після операції Ви повинні остерігатися певних рухів та видів спорту, включаючи біг та контактні види спорту.

Навіть при нормальному використанні ендопротезу, його компоненти, особливо полімерне прокладання, будуть зношуватися. Якщо Ви відчуваєте підвищені навантаження на суглоб або страждаєте на підвищену вагу, процес зношування може прискоритися і викликати нестабільність протеза і відновлення болю. При адекватному використанні ендопротез колінного суглоба може прослужити багато років.

Небезпечні види активності після операції: біг, стрибки, контактні види спорту, аеробіка.

Активність, що перевищує звичайні рекомендації після операції: занадто тривалі або стомлюючі прогулянки, великий теніс, підйом ваги понад 25 кг.

Дозволена активність після операції: невтомні прогулянки, плавання, гольф, керування автомобілем, «неекстремальний» туризм, бальні танці, підйоми невисокими сходами.

Підготовка до операції

Медичне обстеження. Якщо ви зважилися на тотальне ендопротезування колінного суглоба, ви повинні бути обстежені за кілька тижнів перед хірургічним втручанням. Це необхідно для оцінки стану Вашого здоров’я та визначення можливих протипоказань до проведення операції на даний момент.

Лабораторне та інструментальне обстеження. Необхідні такі тести, як аналіз крові, сечі, електрокардіограма, рентгенографія грудної клітини, гастроскопія.

Підготовка шкіри до операції. На Вашій шкірі не повинно бути якихось інфекційних захворювань або пошкоджень перед операцією. Якщо такі присутні, Ви повинні повідомити хірурга, щоб він порадив Вам, як підготувати шкіру до оперативного втручання.

Ліки. Повідомте ортопеда про ліки, які Ви приймаєте. Ваш хірург порекомендує, які препарати можна, а які не можна приймати до операцій.

Зниження ваги. Якщо Ви страждаєте на надмірну вагу, хірург може порадити Вам знизити вагу перед операцією, щоб зменшити навантаження на новий протез і, по можливості, знизити ризик хірургічного втручання.

Санація ротової порожнини. Хоча ризик інфікування після тотального ендопротезування колінного суглоба дуже невеликий, інфекційні ускладнення можуть статися, якщо бактерії потраплять у системний кровотік. Санація ротової порожнини, включаючи видалення хворих зубів та лікування перидонтиту, має бути здійснена перед операцією.

Урологічна підготовка. Гострі або хронічні інфекційні захворювання сечостатевої системи мають бути куповані під час підготовки до операції. Для пацієнтів похилого віку із захворюваннями передміхурової залози потрібне відповідне лікування перед тотальним ендопротезуванням колінного суглоба.

Соціальна підтримка. Незважаючи на те, що Ви зможете ходити з милицями або ходунками вже через кілька днів після операції, протягом кількох тижнів Вам може знадобитися допомога при таких справах як приготування їжі, ходьба за покупками, миття, прання білизни.

Операція

Необхідно прийти до клініки за деякий час перед операцією. Далі Ви будете оглянуті анестезіологом. Найбільш поширеним типом знеболювання при тотальному ендопротезуванні є спінальна або епідуральна анестезія (при яких Ви зможете дихати самостійно, але Ваші ноги нічого не відчуватимуть). Анестезіолог обговорить з Вами переваги та недоліки цих методів та допоможе вибрати найбільш підходящий тип анестезії.

Операція триває в середньому близько двох годин. Хірург прибере пошкоджений хрящ і частину кістки і тоді встановить нові металеві та полімерні суглобові поверхні для того, щоб відновити вісь кінцівки та функцію колінного суглоба.

Безліч різних видів протезів нині застосовується при тотальному ендопротезуванні колінного суглоба. Майже всі з них складаються з трьох компонентів: стегновий компонент (зроблений з добре відполірованого міцного металу), великогомілковий компонент (складається з міцного полімеру, часто розташованого на металевій платформі), і надколінка (також полімерний), хоча в більшості випадків він не застосовується.

Після операції Ви будете переведені до післяопераційної палати, де перебуватимете кілька годин, доки не закінчиться дія анестезії та проводитиметься постійний моніторний контроль. Після повного пробудження Ви будете переведені до Вашої палати.

Малоінвазивне тотальне ендопротезування колінного суглоба

Одне з останніх досягнень в ортопедії – просування малоінвазивної методики тотального ендопротезування колінного суглоба. Ця методика підходить меншій кількості пацієнтів, ніж традиційне протезування. Приблизно вдвічі менші розрізи роблять реабілітацію швидшою, больовий синдром меншим і зменшується термін госпіталізації.

Малоінвазивне ендопротезування підходить для пацієнтів, які не страждають на підвищену вагу.

Багато вчених не вважають малоінвазивний доступ вигіднішою методикою. Ускладнення при цьому методі поки що мало вивчені. Обговоріть з лікарем, чи можливе проведення Вам малоінвазивного ендопротезування.

Ваше перебування у клініці

Ви перебуватимете в клініці протягом декількох днів. Після операції Ви відчуєте біль у оперованому суглобі. Для полегшення болю Ви отримуватимете знеболювальні препарати.

Прогулянки та легкі вправи для оперованого суглоба необхідні для одужання та повинні розпочатися невдовзі після операції.

Для профілактики легеневих ускладнень Ви повинні дихати глибше та частіше відкашлюватися.

Хірург зробить певні заходи для профілактики тромбозів та запобігання набряку, такі як еластичні бинти, панчохи, а також застосування антикоагулянтів.

Вправи в стопі та гомілковостопному суглобі також повинні здійснюватися безпосередньо після операції вони сприяють прискоренню кровотоку в кінцівках, зменшуючи набряк та ризик тромбоутворення. Багато пацієнтів починають вправи в колінному суглобі наступного дня після операції. Лікар лікувальної фізкультури навчить Вас спеціальним вправам, щоб зміцнити колінний суглоб та відновити рухи необхідні для ходьби та нормальної повсякденної активності невдовзі після операції.

Можливі ускладнення після операції

Ризик ускладнень після цієї операції невисокий. Серйозні ускладнення, такі як інфекція оперованого суглоба, зустрічаються менш ніж у двох відсотках випадків. Такі грізні ускладнення, як інфаркт міокарда чи інсульт, зустрічаються ще рідше. Однак хронічні захворювання можуть підвищити ризик ускладнень. Хоча вони рідкісні, ці ускладнення можуть пролонгувати період вашої реабілітації.

Тромбоз вен стегна чи тазу – найчастіше ускладнення тотального ендопротезування тазостегнового суглоба. Ваш ортопед вживе заходів, щоб запобігти утворенню тромбів у венах ніг та тазу. Ці заходи включають спеціальні еластичні бинти або панчохи, вправи та антикоагулянти.

Незважаючи на те, що біосумісність імплантів та техніка операції постійно прогресує, з часом ендопротез може зношуватися або послаблюватися його фіксація в кістці. У поодиноких випадках можуть бути пошкоджені під час операції важливі судини або нерви в ділянці колінного суглоба.

Повернення додому

Успіх операції багато в чому залежить від того, як Ви дотримуєтеся рекомендацій ортопеда протягом декількох перших тижнів після операції.

Дбайливе ставлення до післяопераційної рани. Уздовж Вашої рани по передній поверхні області колінного суглоба будуть накладені шви або спеціальні дужки або вона буде вшита підшкірним швом. Дужки або шви будуть зняті приблизно через два тижні після операції. Підшкірний шов не потребує видалення.

Необхідно остерігатися попадання на рану води, поки вона повністю герметизується. Ви можете надіти спеціальний бандаж на рану, щоб запобігти подразненню рани одягом або еластичними панчохами.

Дієта. Невелике зниження апетиту часто буває протягом кількох тижнів після операції. Збалансована дієта з підвищеним вмістом заліза необхідна для сприяння загоєнню тканин і відновлення сили м’язів. Зрозуміло, що необхідно споживання достатньої кількості рідини.

Активність. Вправи – вирішальний компонент Вашої домашньої реабілітації, особливо протягом перших тижнів після операції. Ви повинні повернутися до нормальної активності та повсякденного життя в межах 3 – 6 тижнів після операції. Протягом цього часу Ви відчуватимете невеликий дискомфорт при активних рухах та вночі.

Ваша програма активізації повинна включати:

• Поступово зростаюча тривалість ходьби спочатку вдома, а потім і на вулиці.
• Тренування необхідних рухів, таких як сісти та встати зі стільця, ходьба сходами.
• Повернення до необхідних домашніх справ.
• Спеціальні вправи кілька хвилин на день для розробки рухів у колінному суглобі.
• Спеціальні вправи кілька хвилин на день для зміцнення колінного суглоба.
• Можливе проведення фізіотерапевтичних заходів вдома.

Управління автомобілем можливе, коли Ви розробите рухи в оперованому суглобі, щоб легко сідати в автомобіль і коли м’язи зможуть забезпечити адекватну реакцію при натисканні педалей. Найчастіше це відбувається через 4-6 тижнів після операції.

У чому особливість Вашого нового колінного суглоба

Після операції Ви можете відчувати оніміння шкіри навколо рубця. Ви також можете відчувати деяку скруту при згинанні в колінному суглобі. Відновлення рухів у суглобі – одна з цілей тотального ендопротезування, але повне відновлення не завжди можливе.

На металеві компоненти суглоба можуть реагувати металодетектори в аеропортах та інших спорудах. У таких випадках повідомляйте співробітникам охорони про те, що у Вас була операція з імплантацією металу. Ви можете попросити у хірурга довідку про те, що Вам імплантовано ендопротез.